文章作者:上海长海医院感染科 万谟彬
复旦大学附属华山医院感染病科 翁心华
文章来源:《中华传染病杂志》2012;7;30(7):387-390
联合治疗是优化治疗的重要方案之一,根据用药的指征和起点(即优化时间节点)不同采用优化联合、起始联合和挽救联合。
优化联合的用药指征是治疗早期应答不佳,起点通常是治疗后24周。优化联合是大多数药物的联合治疗形式,在临床应用中较常见。
起始联合是在初次治疗时就采取联合治疗,不以是否获得早期应答或其他指标为指征,而常以终末期或危重患者作为治疗对象,是优选患者和优化时间节点为零的联合治疗,是优化治疗的一种特殊形式。
挽救联合是指某一种核苷(酸)类似物治疗患者,在维持治疗过程中发生病毒学突破或耐药后采取的联合治疗方法,临床应用最为广泛。
拉米夫定耐药患者联合
阿德福韦酯的挽救联合治疗已被大量循证医学证据证实有效、耐药率低,优于序贯使用阿德福韦酯或恩替卡韦,是指南推荐和公认的联合治疗方法。
无论是起始联合还是优化联合或挽救联合治疗患者,自联合治疗开始起算,达到指南中确定的治疗终点,即HBeAg阳性患者发生血清学转换后至少1年,或HBeAg阴性患者HBV DNA阴转后至少1.5年,并经一定时间延长巩固治疗后,根据患者意愿可考虑停药观察。
对于优化联合或挽救联合治疗患者应分两步停药,即“先用先停”原则。如先拉米夫定单药治疗后联合阿德福韦酯治疗患者,可先停拉米夫定,阿德福韦酯继续治疗6个月,期间至少复查2次,仍维持应答者再停用阿德福韦酯。对于起始联合治疗患者,则不需分两步停药,即“同用同停”原则。
所有患者在停药后均应密切观察,前4个月每月1次监测,以后每2至3个月1 次监测。随访中发现复发患者,应按核苷(酸)类似物经治正规停药复发患者进行再治疗。
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